Возрастная макулярная дегенерация. Корреляция офтальмоскопической картины и данных ОКТ

*Автор: д-р Джон Эверетт, магистр наук (MSc), доктор оптометрии (DOptom), сертифицированный специалист по диагностике и лечению глаукомы и медикаментозному лечению сетчатки (Prof Cert Glauc, Prof Cert Med Retб PG Cert Therap), эксперт по оптометрии и интерпретации ОКТ (PG Dip Optom, Dip OCT Interpretation).

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — ведущая причина слепоты в мире. Согласно оценкам, ожидается рост общемировой заболеваемости ВМД с 9,1 млн случаев в 2010 году до 17,8 млн к 2050 году (Rein et al. 2009).

Несмотря на рост заболеваемости, согласно мировой статистике, частота случаев слепоты вследствие ВМД снизилась на 30% в период с 1990 по 2020 год. Вероятно, это обусловлено широким внедрением антиангиогенной терапии (анти-VEGF) при экссудативной форме ВМД (Bloch et al. 2012). Однако применение анти-VEGF препаратов ограничивается их высокой стоимостью, особенно в регионах с низким социально-экономическим уровнем (Hussain et al. 2017).

Распространенность ВМД зависит от этнической принадлежности — наиболее высокие показатели отмечаются в европейской популяции (Wong et al. 2014).

В таблице представлены показатели распространенности ВМД для различных этнических групп.

В скобках указаны 95% доверительные интервалы (crI).

Факторы риска развития ВМД

*На примере руководства Королевского колледжа офтальмологов, июнь 2021.

Немодифицируемые факторы риска:

• Возраст

• Увеличение площади и объема друз

• Наличие субретинальных друзеноидных депозитов (СДД)

• Наследственность

• Наличие влажной формы ВМД на парном глазу

Модифицируемые факторы риска:

• Курение (в анамнезе)

• Высокий индекс массы тела (ИМТ)

• Рацион

• Избыточная инсоляция

Возраст считается ключевым немодифицируемым фактором риска для всех стадий заболевания; распространенность ВМД коррелирует с увеличением возраста.

Курение — основной модифицируемый фактор риска. У активных курильщиков риск возрастает в 2-4 раза. После отказа от курения для снижения риска до уровня некурящих может потребоваться до 20 лет.

По данным недавнего мета-анализа, повышенный риск развития ранней стадии ВМД ассоциирован с употреблением алкоголя и уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (Wang et al. 2021).

Классификация стадий ВМД

Согласно клиническим рекомендациям NG82 (2018) Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE), ВМД классифицируют на раннюю и позднюю стадии на основании специфических признаков, выявленных при офтальмоскопии и ОКТ. Ниже представлены критерии каждой из них:

Руководства NICE представляют собой основанные на принципах доказательной медицины рекомендации для системы здравоохранения Великобритании.

Ранняя стадия ВМД

• Друзы
• Нарушения пигментации пигментного эпителия сетчатки (ПЭС)
• Наличие субретинальных друзеноидных депозитов (СДД)
• Приобретенные вителлиформные поражения
• Небольшие участки атрофии (<175 мкм) вне фовеальной зоны

Поздняя стадия ВМД

Промежуточная форма

• Серозная отслойка пигментного эпителия (ОПЭ)
• Наличие жидкости (субретинальной или интраретинальной) при отсутствии признаков хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ)

Влажная (экссудативная) или неоваскулярная форма

• Экссудация жидкости или геморрагия вследствие ХНВ
• На долю этой формы приходится 15-20% случаев, и она является причиной 80% случаев тяжелой потери зрения при ВМД

Сухая форма или географическая атрофия (ГА)

• Зоны атрофии (утраты) фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС)
• Встречается в 80-85% случаев и, как правило, характеризуется более благоприятным прогнозом в отношении зрительных функций (Ferris et al. 1984)

Ниже представлены четыре клинических случая, демонстрирующих роль офтальмоскопии и ОКТ в диагностике ранней и поздней стадий ВМД, а также в дифференциальной диагностике с ВМД-подобными состояниями.

Клинический случай №1

(Крупные мягкие друзы (билатерально))

Данные пациента

Женщина европеоидной расы, 86 лет

На изображении представлен комбинированный вид: фото глазного дна и ОКТ-скан (IMAGEnet6).

Офтальмоскопическая картина мягких друз

На цветном снимке глазного дна визуализируются мягкие друзы, характерные для ранней стадии ВМД. Качество визуализации незначительно снижено вследствие катаракты.

Мягкие друзы при ВМД представляют собой желтовато-белые куполообразные элевации с центральной локализацией. Их размер варьирует от 63 мкм до ≥1000 мкм. Центральная часть друзы может выглядеть немного светлее, чем ее границы (Spaide and Curcio, 2010).

ОКТ-признаки мягких друз

На ОКТ-сканах мягкие друзы визуализируются как низкие куполообразные деформации профиля под пигментным эпителием (суб-ПЭС), обладающие средней рефлективностью. Данная картина наблюдается у текущего пациента.

Более крупные друзы могут сопровождаться миграцией пигмента ПЭС различной степени выраженности.

Сравнение офтальмоскопической картины и ОКТ

Классификация друз

Результаты исследования 

Ключевая информация о мягких друзах

• Друзы выявляются у 80% популяции старше 60 лет, однако редко встречаются у лиц моложе 40 лет (Dietzel et al. 2013)

• Друзы представляют собой скопления внеклеточного материала под пигментным эпителием (суб-ПЭС), содержащие этерифицированный холестерин и фосфатидилхолин (Wang et al. 2010)

• Анатомически друзы локализуются между внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха и базальной пластинкой ПЭС

• Наличие твердых друз рассматривается как вариант нормального старения глаза. Однако твердые друзы могут увеличиваться и трансформироваться в мягкие («размягчение друз»)

• Наличие средних и крупных мягких друз сопряжено с высоким риском перехода заболевания в позднюю стадию ВМД. Рост и объединение соседних мягких друз приводит к формированию сливных друз

• Наличие крупных друз (≥125 мкм) на одном или обоих глазах сопряжено с 5-летним риском развития поздней стадии ВМД: 3,1% для влажной формы и 11,8% для географической атрофии (Ferris et al. 2005)

• В 0,7% случаев наблюдается спонтанный регресс (исчезновение) друз без формирования изменений в ПЭС (Sallo et al. 2009)

• При наличии крупных друз на обоих глазах риск развития продвинутой стадии ВМД в течение 5 лет составляет около 12%. Присоединение пигментных изменений ПЭС на обоих глазах повышает этот риск до 50% (Ferris et al. 2005)

• Искажения по тесту Амслера нередко встречаются при друзах, однако чаще выявляются при прицельном осмотре, а не вследствие жалоб пациентов

Заключение 

Установленный диагноз: крупные мягкие друзы (>125 мкм) обоих глаз.

Показаний для направления в стационар нет, но пациентке даны рекомендации по коррекции диеты и образа жизни для снижения риска прогрессирования ВМД. Также проведен инструктаж по симптомам, требующим неотложного обращения к врачу.

Пациентка принимает витаминный комплекс по формуле AREDS2. Согласно отчету №17 исследовательской группы AREDS, прием макулярных витаминно-минеральных комплексов (AREDS / AREDS2) снижает 5-летний риск перехода заболевания в позднюю стадию на 25% у пациентов с двусторонними крупными друзами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика позволяет разграничить два и более состояния со схожей клинической картиной. Ниже представлены три патологии для дифференциальной диагностики с мягкими друзами. 

Субретинальные друзеноидные депозиты

Инфракрасное фото глазного дна

Субретинальные друзеноидные депозиты (СДД), также известные как ретикулярные псевдодрузы, в инфракрасном свете выглядят более светлыми (белыми) по сравнению с мягкими друзами.

На цветном снимке глазного дна (не представлен) они часто образуют сеть, варьируясь в размерах аналогично мягким друзам (от 25 мкм до >1000 мкм) (Spaide and Curcio 2010).

ОКТ

На ОКТ-скане СДД (отмечены красным овалом) визуализируются над слоем ПЭС, в субретинальном пространстве. Они имеют уплощенную или коническую форму. Некоторые депозиты достаточно велики, чтобы вызывать деформацию слоя фоторецепторов, а крупные конические депозиты могут нарушать целостность наружной пограничной мембраны (НПМ) (Spaide and Curcio 2010). Мягкие друзы (зеленый овал) визуализируются под слоем ПЭС.

СДД лучше всего визуализируются в инфракрасном режиме (представлен здесь), в бескрасном свете и при аутофлюоресценции глазного дна (FAF) (Hogg et al. 2014).

Семейные доминантные друзы

Офтальмоскопическая картина

Семейные доминантные друзы (также известные как Malattia Leventinese или сотовидная дистрофия Дойна) — наследственная дистрофия сетчатки, обусловленная аутосомно-доминантной мутацией в гене EFEMP1. Друзы при этом заболевании появляются в более молодом возрасте по сравнению с ВМД.

Заболевание характеризуется ранним появлением друзеноидных депозитов на заднем полюсе глаза: в макулярной зоне, перипапиллярно и вдоль сосудистых аркад. На ранних стадиях друзы располагаются радиально или в виде «пчелиных сот», однако на поздних стадиях они увеличиваются и сливаются, напоминая изменения при ВМД.

ОКТ

На ранних стадиях на ОКТ-сканах визуализируются фокальные друзы куполообразной или пилообразной формы («зубья пилы»). На поздних стадиях отмечается увеличение размеров друз и их объединение с формированием сливных полей. Данные изменения могут сопровождаться нарушением целостности наружных слоев сетчатки и утратой (дефектами) эллипсоидной зоны.

Приобретенные вителлиформные поражения

Инфракрасное фото глазного дна

Приобретенные вителлиформные поражения (ПВП) при ВМД выглядят как бледно-желтые очаги на оранжевом фоне цветного снимка глазного дна (здесь не представлен).

Субретинальная локализация, а также малое количество органелл ПЭС и наружных сегментов в составе депозитов указывают на нарушение транспорта липидов между колбочками и поддерживающими их клетками (Brinkmann et al. 2022).

Для ПВП характерна гипераутофлюоресценция (FAF).

ПВП следует дифференцировать от болезни Беста и вителлиформной макулярной дистрофии взрослых, которые имеют генетическую этиологию.

ОКТ

На ОКТ приобретенные вителлиформные поражения (ПВП) визуализируются как гиперрефлективные субретинальные куполообразные образования. В контексте ВМД они часто сочетаются с крупными мягкими друзами, кутикулярными друзами, СДД и отслойкой пигментного эпителия (ОПЭ) (Yanik et al. 2021). Также ПВП могут наблюдаться при витреомакулярной тракции и самопроизвольно регрессировать после устранения тракционного воздействия на сетчатку.

Клинический случай №2

Серозная отслойка пигментного эпителия (ОПЭ)

Данные пациента

Мужчина европеоидной расы, 75 лет

Серозная отслойка пигментного эпителия (ОПЭ)

Данный вид отслойки формируется между базальной мембраной пигментного эпителия (ПЭС) и мембраной Бруха. (Мембрана Бруха визуализируется как тонкая гиперрефлективная линия в основании отслойки.) Данные структуры отмечены на ОКТ-скане ниже.

Офтальмоскопическая картина серозной ОПЭ

На цветном снимке глазного дна данного пациента визуализируется ОПЭ. Качество визуализации незначительно снижено из-за наличия катаракты.

ОПЭ выглядит как округлый или овальный участок отслоенного ПЭС и прилежащей нейросенсорной сетчатки.

Образование может быть полупрозрачным или иметь оранжево-желтый оттенок, что отчетливо видно на представленном снимке.

Картина ОКТ при серозной ОПЭ

На ОКТ-сканах серозная ОПЭ, как правило, визуализируется в виде гладкого, симметричного куполообразного пространства под слоем ПЭС, содержимое которого оптически пустое.

На представленном скане содержимое ОПЭ выглядит преимущественно темным и гипорефлективным.

ОКТ-ангиография при серозной ОПЭ

ОКТ-ангиография (ОКТ-А) применяется для выявления новообразованных сосудов, ассоциированных с серозной ОПЭ. Следует учитывать, что ошибки сегментации по краю ОПЭ (Louzada et al. 2021), а также движение взвеси внутри полости ОПЭ (Anvari et al. 2021, Tan et al. 2018) могут вызывать появление артефактов, имитирующих неоваскуляризацию.

В данном клиническом случае, несмотря на крупный размер ОПЭ, признаки неоваскуляризации на ОКТ-А отсутствуют.

Существует распространенное заблуждение, что все серозные ОПЭ являются аваскулярными. Однако встречаются васкуляризированные серозные ОПЭ, которые морфологически идентичны аваскулярным формам. Другие типы васкуляризированных ОПЭ могут содержать небольшие скопления плотного материала, адгезированного на наружной поверхности ПЭС (Keane et al. 2012).

В клинической практике ОКТ-А является полезным инструментом для дифференциации аваскулярных и васкуляризированных форм серозных ОПЭ. Использование ОКТ-А позволило выделить новые диагностические категории при влажной ВМД:

• Субпороговая экссудативная хориоидальная неоваскуляризация

• Экссудативная не неоваскулярная ВМД

Серозная ОПЭ: ключевые аспекты

• Серозная ОПЭ не является патогномоничным признаком ВМД. Данное поражение встречается при заболеваниях пахихориоидального спектра, таких как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) и полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ). Для этих состояний характерно утолщение хориоидеи, в то время как ВМД, как правило, сопровождается ее истончением.

• Патофизиология серозной ОПЭ при ВМД остается предметом дискуссий. Принято разделять серозные ОПЭ на «аваскулярные» (без связи с ХНВ) и «васкулярные» (ассоциированные с ХНВ) (Keane et al. 2012). При отсутствии подтвержденной хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) серозная ОПЭ классифицируется как поздняя стадия ВМД (промежуточная форма).

• При флуоресцентной ангиографии (ФАГ) для серозной ОПЭ характерна ранняя гиперфлуоресценция всего очага в пределах четких границ с постепенным накоплением красителя без утечки за пределы отслойки (Karampelas et al. 2020).

• В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно ОКТ. ОКТ-А рекомендуется при сомнениях в диагнозе для исключения неоваскуляризации.

Аваскулярная серозная ОПЭ

• Гладкая, правильная куполообразная элевация ПЭС с однородным гипорефлективным содержимым

• Мембрана Бруха визуализируется как тонкая линия в основании отслойки

• По данным Yannuzzi et al. (1994), при флуоресцентной ангиографии (ФАГ) 4% серозных ОПЭ, ассоциированных со скрытой ХНВ, на самом деле оказались аваскулярными

Васкулярная серозная ОПЭ

• Связана с наличием ХНВ и экссудацией в пространство под пигментным эпителием (суб-ПЭС)

• Морфологически может не отличаться от аваскулярной формы

• Под ПЭС может визуализироваться фиброваскулярный материал

• В контуре ОПЭ может определяться характерная «выемка»

• SS-ОКТ позволяет визуализировать хориоидальный источник ХНВ

Заключение

Установленный диагноз: серозная отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) — поздняя стадия ВМД (промежуточная форма).

Медикаментозное лечение на данном этапе не показано, но пациенту рекомендовано регулярное наблюдение для мониторинга изменений, указывающих на переход во влажную форму ВМД (например, появление субретинальной жидкости).

Пациент проинструктирован о необходимости срочного обращения к врачу при внезапном снижении остроты зрения или появлении искажений. Подчеркнута важность соблюдения диеты и здорового образа жизни для снижения риска прогрессирования заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика позволяет разграничить два и более состояния со схожей клинической картиной. Ниже представлены два состояния для дифференциальной диагностики с серозной ОПЭ. 

Фиброваскулярная ОПЭ

Инфракрасное фото глазного дна

Фиброваскулярная ОПЭ является следствием прорастания хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВ) под пигментный эпителий.

На цветном снимке глазного дна (здесь не представлен) визуализировался бы неравномерный подъем ПЭС в сочетании с другими признаками влажной формы ВМД.

ОКТ

На ОКТ профиль фиброваскулярной ОПЭ менее правильный по сравнению с серозной формой. Наблюдается различное количество серозного экссудата и геморрагий (Keane et al. 2012). Содержимое такой ОПЭ, как правило, гетерогенное (с зонами различной рефлективности), в отличие от оптически пустой полости при серозной ОПЭ.

Часто выявляются сопутствующая субретинальная жидкость и гиперрефлективные точки (Karampelas et al. 2020).

Друзеноидная ОПЭ

Инфракрасное фото глазного дна

Рост и слияние друз с течением времени могут приводить к формированию друзеноидной ОПЭ. На представленном инфракрасном снимке это проявляется исчезновением четких границ между отдельными друзами и их слиянием в единый конгломерат. Аналогичная картина наблюдается и при обычной офтальмоскопии.

Друзеноидная ОПЭ является фактором риска развития как географической атрофии (ГА), так и влажной формы ВМД. Согласно исследованию Cukras et al. (2010), в течение 5 лет у 42% пациентов с друзеноидной ОПЭ заболевание переходит в позднюю стадию: у 19% развивается ГА, у 23% — влажная форма ВМД.

ОКТ

Жизненный цикл друзеноидной ОПЭ асимметричен: он характеризуется фазой медленного роста (0,022 мм3/мес) и фазой быстрого регресса (0,199 мм3/мес). Регрессу друзеноидной ОПЭ предшествует появление гиперрефлективных точек и/или приобретенных вителлиформных поражений. Высота, объем и диаметр ОПЭ имеют прямую корреляцию со скоростью регресса и обратную корреляцию с остротой зрения (Balaratnasingam et al. 2016).

На представленном ОКТ-скане видно латеральное слияние центрально расположенных соседних друз, что привело к формированию друзеноидной ОПЭ.

Клинический случай №3

Влажная форма ВМД с исходом в фиброз

Данные пациента

Женщина европеоидной расы, 80 лет

Данный случай демонстрирует клиническую картину влажной формы ВМД. Проявления влажной ВМД вариабельны. 

Важно также отметить, что наличие мягких друз и истончение хориоидеи часто ассоциированы с развитием влажной ВМД.

Характерные признаки влажной ВМД на цветных снимках глазного дна:

• Кровь — красный цвет

• Экссудаты — белый цвет

• Друзы — желто-белый цвет

• Субретинальная жидкость

Отслойки пигментного эпителия (ОПЭ) выглядят как четко очерченные области, имеющие близкую к округлой форму.

Хориоидальные неоваскулярные мембраны (ХНВ) могут визуализироваться как очаги серо-зеленого цвета в глубоких слоях сетчатки.

Также могут наблюдаться геморрагии, а на поздних стадиях — развитие фиброза (рубцовой ткани).

ОКТ-картина при влажной ВМД полиморфна и может включать:

• элевацию сетчатки

• геморрагии на любых уровнях, но чаще суб-ПЭС, субретинальном и интраретинальном

• твердые экссудаты

• гиперрефлективные и/или изорефлективные точки

• субретинальный гиперрефлективный материал (СГРМ) и/или деструкцию наружных слоев сетчатки

• отслойки пигментного эпителия (ОПЭ)

• субретинальную и/или интраретинальную жидкость

• неоваскуляризацию с суб-ПЭС и/или субретинальной локализацией

• рубцовую/глиальную ткань с суб-ПЭС, субретинальной, интраретинальной или эпиретинальной локализацией

Неоваскулярная (влажная) ВМД: подробности случая

У этой пациентки 80 лет диагностирована неоваскулярная (влажная) форма ВМД правого глаза.

Проводится курс интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF терапия).

Представленные снимки демонстрируют состояние сетчатки и неоваскулярной сети после проведения множественных инъекций анти-VEGF. Изображения увеличены для детализации макулярного очага.

Офтальмоскопическая картина влажной ВМД

На цветном снимке глазного дна пациентки визуализируются зона ХНВ и фиброз.

ОКТ-картина неоваскулярной (влажной) ВМД

На ОКТ данного пациента визуализируется элевация сетчатки, обусловленная наличием ХНВ и фиброзной ткани. Также определяются субретинальная жидкость и субретинальный гиперрефлективный материал (СГРМ) над зоной поражения.

Сравнение офтальмоскопической картины и ОКТ

Мультимодальная визуализация при влажной ВМД

На данном монтаже снимков ОКТ-А также подтверждается наличие ХНВ.

Неоваскулярная (влажная) ВМД: ключевые аспекты 

• Влажная форма — одна из двух поздних стадий ВМД. Она обусловлена развитием неоваскуляризации: под ПЭС (тип 1), между ПЭС и сетчаткой (тип 2) или интраретинально (тип 3).

• Наличие крупных друз и диспигментации ПЭС являются прогностическими факторами перехода заболевания во влажную форму (Ferris et al. 2005).

• ОКТ-предикторы (ОКТ-биомаркеры, указывающими на высокий риск прогрессирования ВМД).*

• Недавно возникшая нечеткость зрения или искажения, особенно если пациент замечает их самостоятельно, а также появление стойких послеобразов являются частыми симптомами влажной ВМД. Однако в ряде случаев заболевание может протекать бессимптомно.

*Следующие изменения на ОКТ считаются факторами риска перехода во влажную форму ВМД:

• крупные и сливные друзы

• объем друз ≥0,03 мм3 в пределах 3-миллиметровой зоны вокруг фовеа (при наличии влажной ВМД на парном глазу)

• увеличение ширины друзеноидной ОПЭ без увеличения ее высоты

• появление гипорефлективных фокусов внутри друзеноидных поражений

• наличие субретинальных друзеноидных депозитов (СДД)

• увеличение количества гиперрефлективных точек

• ускоренное истончение хориоидеи

Заключение

Пациентка, 80 лет (распространенность ВМД в возрастной группе ≥80 лет составляет 9%). Отягощенный семейный анамнез повышает риск развития ВМД примерно в 4 раза.

Жалобы: центральная скотома, зрительные искажения и светобоязнь. Пациентка была направлена в глазную клинику по срочному протоколу диагностики ВМД и обследована в течение 1 недели. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF) было начато в течение 2 недель после обращения.

После трех «загрузочных» инъекций анти-VEGF (выполняемых ежемесячно) пациентка переведена на режим мониторинга с введением препарата по потребности (протокол «Лечить и увеличивать интервал»). Представленные снимки отражают состояние сетчатки после многократных инъекций.

Нутрицевтическая поддержка (AREDS2)

В ходе исследований возрастных заболеваний глаз доказано, что прием макулярных добавок по формуле AREDS / AREDS2 снижает риск перехода заболевания в позднюю стадию ВМД на 25% в течение 5 лет (Отчет AREDS № 17). Однако, согласно систематическому обзору проспективных исследований, нет доказательств эффективности приема антиоксидантов и минералов для первичной профилактики ВМД (Evans and Lawrenson 2012).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика позволяет разграничить два и более состояния со схожей клинической картиной. Ниже представлены пять состояний, требующих дифференциальной диагностики с неоваскулярной (влажной) формой ВМД.

Полипоидная хориоидальная васкулопатия

Офтальмоскопическая картина

Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) считается подтипом влажной ВМД (ХНВ), однако она имеет общие черты с заболеваниями пахихориоидального спектра, такими как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) (Zhang and Sivaprasad 2021). Заболевание более распространено в азиатской популяции по сравнению с европейской.

Офтальмоскопически (снимок не представлен) ПХВ проявляется наличием под пигментным эпителием (суб-ПЭС) разветвленной сосудистой сети, оканчивающейся терминальными красновато-оранжевыми сферическими расширениями (полиповидные расширения). Также могут визуализироваться твердые экссудаты, липидные отложения, ОПЭ с «зазубринами» или геморрагическая ОПЭ, серозная отслойка сетчатки и субретинальные геморрагии.

ICG-ангиография и ОКТ

Характерными признаками на ОКТ являются ОПЭ с «зазубринами» или высокой остроконечной вершиной, а также наличие гиперрефлективного кольца под ОПЭ. ОКТ- и ICG-ангиография (снимок слева) информативны для дифференциальной диагностики ПХВ и влажной ВМД.

На ОКТ-скане верхняя стрелка указывает на зону субретинальной гиперрефлективности, а три нижние — на множественные фиброваскулярные ОПЭ.

Ретинальная ангиоматозная пролиферация 

Офтальмоскопическая картина

Ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП) — вариант влажной формы ВМД, характеризующийся развитием интраретинальной неоваскуляризации, которая распространяется вглубь и формирует анастомозы с хориоидальными неоваскулярными комплексами.

Офтальмоскопически могут визуализироваться парамакулярный отек, экссудаты, интраретинальные геморрагии и ОПЭ. Можно также обнаружить точку ретино-хориоидального анастомоза (на снимке отмечена белой стрелкой).

ОКТ

Выделяют три стадии развития РАП, каждая из которых имеет специфическую ОКТ-картину:

• Стадия 1 Пролиферация ретинальных капилляров, интраретинальные геморрагии и отек

• Стадия 2 Нарастание интраретинального отека, появление интра- и преретинальных геморрагий, формирование серозной ОПЭ

• Стадия 3 Формирование хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), связанной с васкуляризированной ОПЭ

На представленном ОКТ-скане визуализируется очаг РАП 1-й стадии.

Красная стрелка указывает на зону интраретинальной неоваскуляризации.

Макулярный отек

Офтальмоскопическая картина

Макулярный отек может развиваться на фоне окклюзий вен сетчатки, сахарного диабета, задних увеитов, после офтальмологических операций или вследствие витреомакулярной тракции.

Офтальмоскопически макулярный отек проявляется элевацией сетчатки в центральной зоне. При локализации в фовеа может наблюдаться характерный «лепестковидный» рисунок: темные «лепестки», очерченные более светлыми границами.

ОКТ

На ОКТ определяется элевация сетчатки с зонами интраретинальной гипорефлективности, что соответствует темным участкам на цветном фото глазного дна. Эти полости разделены тонкими перегородками, образованными, согласно исследованиям, клетками Мюллера. Друзы, как правило, отсутствуют или не связаны с патогенезом отека.

Хроническая центральная серозная хориоретинопатия 

Офтальмоскопическая картина

Хроническая ЦСХРП (с развитием вторичной ХНВ или без нее) у пожилых пациентов может клинически имитировать влажную форму ВМД.

На цветном снимке глазного дна хроническая ЦСХРП проявляется как четко отграниченная серозная отслойка с признаками диспигментации ПЭС. На хронический характер процесса указывает наличие отложений внутри зоны отслойки.

ОКТ

На ОКТ признаками хронической ЦСХРП являются: отсутствие друз (при этом наблюдается утолщение хориоидеи), альтерация ПЭС, субретинальный фиброз и кистозная дегенерация макулы (наличие кистозных полостей без признаков активной интраретинальной экссудации). Частота развития вторичной ХНВ составляет от 2% до 9% в течение 10 лет. Наличие тубуляций наружной сетчатки при хронической ЦСХРП ассоциировано с развитием ХНВ (Mandadi et al. 2021).

Для выяснения этиологии ХНВ целесообразно использование мультимодальной визуализации (ОКТ, ОКТ-А, ФАГ, IGC-ангиография и аутофлюоресценция (FAF).

Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых (поздняя стадия)

Офтальмоскопическая картина

Вителлиформная макулярная дистрофия взрослых (ВМДВ) обычно характеризуется двусторонним субфовеальным поражением, хотя встречаются асимметричные или односторонние формы. ВМДВ манифестирует в более раннем возрасте, чем ВМД, и прогрессирует, проходя от ранней до поздней стадии, что в итоге приводит к резорбции очага и его коллапсу. Течение доброкачественное, однако есть небольшой риск развития ХНВ.

Этиология заболевания связана с мутациями в генах BEST1, PRPH2, IMPG1 и IMPG2. Тип наследования — аутосомно-доминантный (Jun et al. 2017).

На цветном снимке глазного дна ВМДВ визуализируется как центральный бледно-белый или желтоватый очаг. По мере прогрессирования присоединяются вторичные изменения, включая изменения пигментации ПЭС.

ОКТ

На ранних стадиях на ОКТ выявляется дискретный, симметричный субретинальный гиперрефлективный очаг. По мере прогрессирования структура поражения становится менее однородной и приобретает неправильную форму. Дифференциации с ВМД способствуют более ранний возраст дебюта и отсутствие друз.

Клинический случай №4

Географическая атрофия (билатерально)

Данные пациента

Мужчина европеоидной расы, 86 лет

В-скан через зону поражения (полученный с помощью IMAGEnet6) с синхронизированным цветным снимком глазного дна (топографическая привязка).

Офтальмоскопическая картина географической атрофии

Географическая атрофия (ГА) является одной из двух форм поздней стадии ВМД.

На цветном снимке глазного дна ГА визуализируется как четко очерченная бледная зона с повышенной видимостью хориоидальных сосудов. Это обусловлено гибелью меланин-содержащих клеток ПЭС и вышележащих фоторецепторов. Качество снимка незначительно снижено из-за катаракты.

ОКТ географической атрофии

На ОКТ для ГА характерны истончение наружных слоев сетчатки и появление зоны гиперрефлективности под ПЭС, уходящей вглубь хориоидеи (феномен «обратного затенения»). Эти изменения топографически соответствуют зоне атрофии ПЭС и гибели фоторецепторов.

Сравнение офтальмоскопической картины и ОКТ

Важный диагностический признак:

На ОКТ ГА проявляется истончением наружных слоев сетчатки и гиперрефлективностью (феномен «обратного затенения» или «дефект окна») в зонах под уровнем ПЭС.

Аутофлюоресценция глазного дна (FAF) при ГА

В режиме аутофлюоресценции (FAF) зона ГА выглядит как темный участок гипоаутофлюоресценции, что обусловлено утратой клеток ПЭС, содержащих флуорофор липофусцин.

Маркерами быстрого прогрессирования атрофии считаются:

• Наличие замкнутого или почти замкнутого кольца гиперавтофлюоресценции по краю очага (Schmitz-Valckenberg et al. 2009)

• Сероватый, а не абсолютно черный оттенок зоны внутри границ атрофии (Fleckenstein et al. 2011)

Географическая атрофия: ключевые аспекты

Развитию ГА почти всегда предшествует гиперпигментация над поверхностью друз, за которой следует регресс друз и пигмента с формированием зон гипопигментации. Этот процесс иногда сопровождается появлением рефрактильных депозитов (23% случаев), которые представляют собой остаточный материал, не фагоцитированный макрофагами.

Реже ГА может развиваться в следующих клинических ситуациях:

• Исход друзеноидной ОПЭ. Риск развития ГА через 7 лет составляет 50% (Roquet et al. 2004)

• На фоне анти-VEGF терапии неоваскулярной ВМД. Развитие атрофии после регресса влажной формы на фоне лечения выявлено в 72% глаз (Channa et al. 2015)

• Вследствие разрыва пигментного эпителия (Hoskin et al. 1981)

Заключение

У пациента диагностирована обширная географическая атрофия, острота зрения снижена до уровня счета пальцев. Чтение с использованием луп и эксцентричной фиксации вызывало затруднения, поэтому пациент перешел на использование аудиокниг. Пациенту даны разъяснения, что полная слепота вследствие макулярной дегенерации ему не грозит.

Пациент также отмечал наличие зрительных галлюцинаций, что характерно для синдрома Шарля Бонне — состояния, часто встречающегося у пациентов с недавней потерей зрения на фоне ВМД или глаукомы. Даны рекомендации по купированию галлюцинаций: закрыть глаза, поморгать или отвести взгляд. Пациенту разъяснено, что эти явления связаны со зрительной депривацией, что помогло снизить уровень тревожности.

На сегодняшний день отсутствует одобренное лечение географической атрофии (сухой ВМД), однако ведутся клинические исследования антиоксидантов, ингибиторов каскада комплемента, нейропротекторов, ингибиторов зрительного цикла, а также методов генной и клеточной терапии (Cabral de Guimaraes et al. 2021).

Прием макулярных витаминных комплексов в данном случае не принесет клинической пользы, поэтому они не были назначены.

Учитывая наличие небольшого риска перехода ГА во влажную форму ВМД, пациенту рекомендовано регулярное наблюдение.

Зрительные галлюцинации

Если галлюцинации становятся навязчивыми или пугающими, пациента следует направить к терапевту для консультации и подбора медикаментозной терапии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика позволяет разграничить два и более состояния со схожей клинической картиной. Ниже представлено состояние, требующее дифференциальной диагностики с географической атрофией — на фоне анти-VEGF терапии.

Атрофия на фоне анти-VEGF терапии

Офтальмоскопическая картина и ОКТ

На цветных снимках глазного дна (не представлены) атрофия, развившаяся после лечения влажной ВМД анти-VEGF препаратами, выглядит как зона атрофии ПЭС и наружных слоев сетчатки с четкими или размытыми границами.

На ОКТ-скане в зоне поражения определяются истончение сетчатки, атрофия ПЭС и наружной сетчатки, подтверждаемая эффектом обратного затенения («дефектом окна»). Также могут визуализироваться тубуляции наружной сетчатки.

Дополнительная информация

По данным исследований, полная атрофия ПЭС и наружной сетчатки (cRORA) развивается у 22% пациентов с влажной ВМД на фоне терапии анти-VEGF в течение 24 месяцев. Частота возникновения cRORA сопоставима при использовании афлиберцепта, бевацизумаба и ранибизумаба (Eng et al. 2020).

Анамнез, указывающий на наличие влажной ВМД и проведение анти-VEGF инъекций, является ключевым фактором для дифференциации данного состояния от географической атрофии.

Роль ОКТ в подтверждении диагноза и выборе тактики лечения

Возрастная макулярная дегенерация прогрессирует от ранней стадии через промежуточную к поздним стадиям, имея вариабельную клиническую картину на каждом этапе.

Зачастую для постановки диагноза достаточно цветного фото глазного дна и ОКТ. Однако в сложных диагностических случаях могут потребоваться дополнительные методы визуализации: ОКТ-ангиография, флуоресцентная ангиография (ФАГ), ангиография с индоцианином зеленым (ICGA) и аутофлюоресценция (FAF).

Ранняя диагностика критически важна для своевременного начала мероприятий по замедлению прогрессирования заболевания.

Имитаторы ВМД

Воспалительные 

• Кистозный макулярный отек

• Воспалительная ХНВ

• Хориоретинит

Наследственные 

• Вителлиформная дистрофия взрослых

• Паттерн-дистрофии

• Болезнь Беста

• Доминантные друзы

Сосудистые и воспалительные

• Диабетическая ретинопатия

• Центральная серозная хориоретинопатия

• Склерит

Сосудистые патологии

• Окклюзии вен сетчатки

• Артериальные макроаневризмы сетчатки

• Болезнь Коатса

Сосудистые и структурные патологии 

• Юкстафовеальные телеангиэктазии

• Макулярный шизис

Структурные патологии 

• Эпиретинальная мембрана

• Витреомакулярный тракционный синдром

• Приобретенное вителлиформное поражение

• Атрофия на фоне анти-VEGF терапии

• Миопическая хориоидальная неоваскуляризация

Заключение

В результате анализа клинических данных было установлено, что данные оптической когерентной томографии (ОКТ) хорошо согласуются с офтальмоскопической картиной при возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Метод ОКТ позволяет выявлять микроструктурные изменения в слоях сетчатки, которые не всегда очевидны при стандартном офтальмоскопическом исследовании, а также уточнять стадию и тяжесть патологического процесса. Это подтверждает высокую диагностическую ценность ОКТ как неинвазивного, информативного средства для более точной оценки состояния макулы при ВМД, что значительно улучшает клиническое наблюдение и планирование терапии.

*Материал переведен и опубликован с разрешения компании Topcon Corporation