Высокодиоптрийные асферические линзы предназначаются для исследования всей внутриглазной полости и глазного дна при помощи щелевой лампы (она может иметь любую конструкцию), а также для проведения коагулирующих лазерных вмешательств на внутренних оболочках глаза бесконтактным методом. В этой статье мы дадим основные практические советы, которые призваны облегчить процесс усвоения методики осмотра глазного дна с помощью этого вида линз.
Особенности работы с данным видом линз
Выскодиоптрийные асферические линзы формируют действенное и обратное изображение глазного дна в больших полях обзора - 60° и 90°. Под этим полем обзора подразумевается та площадь сетчатой оболочки глаза, которая может быть осмотрена одномоментно в условиях неподвижности глазного яблока пациента. В связи с тем, что световая щель от осветителя щелевой лампы при стандартных увеличениях значительно меньше поля обзора, осмотр проводится методом “сканирования” - так называемого перемещением световой щели по глазному дну в произвольной последовательности. При изменении степени увеличения микроскопа щелевой лампы, появляется возможность обнаруживать и оценивать самые первые стадии разнообразных хориоретинальных изменений, а также особенности структур внутриглазной полости. Перемещение линзы и изменение взора пациента делают доступной осмотру дальнюю периферию сетчатки (и, соответственно, возможность при необходимости выполнить лазеркоагуляцию).
Высокодиоптрийные асферические линзы дают возможность врачу:
- Получать стереоскопическую широкопольную картину глазного дна и при необходимости его фотографировать;
- Обнаруживать и оценивать тончайшие изменения в состоянии заднего полюса и на крайней периферии сетчатки, получать исчерпывающие офтальмоскопические данные;
- “Сканировать” глазное дно, вести ориентировочную топическую диагностику (по типу обзорной офтальмоскопии);
- Проводить коагулирующие лазерные вмешательства во всех зонах глазного дна.
Линза с оптической силой 60 диоптрий дает большее увеличение, чем линза 90 диоптрий, и особенно незаменима при осмотре заднего полюса с детальной оценкой диска и макулы. При одинаковой оптической силе линза с большим диаметром позволяет исследовать и большее поле глазного дна.
Линза с оптической силой 90 диоптрий более адекватна при малых увеличениях микроскопа щелевой лампы, а также при небольших зрачках.
Линза должна быть обращена светофильтром в сторону микроскопа щелевой лампы.
Наблюдая передний отдел глазного яблока через микроскоп щелевой лампы, следует добиться общей фокусировки. Степень увеличения микроскопа в начале исследования целесообразно устанавливать в пределах от 5 до 8. Это облегчит ориентировочную наводку (фокусировку) на глазное дно. После получения четкого изображения оптического среза роговицы одну руку следует оставить на рукоятке координатного столика, а с помощью другой расположить линзу между объективом микроскопа и глазом пациента - примерно в 16 мм (для линзы 60 диоптрий) или в 11 мм (для линзы 90 диоптрий) от поверхности роговицы.
Самая распространенная на данном этапе ошибка начинающих специалистов заключается в привычном стандартном прижимании лба пациента к оголовнику щелевой лампы. Это абсолютно неправильно! Поскольку изображение сетчатки формируется перед линзой, может не хватить движения на себя (по оси “вперед - назад”) координатного столика для выхода на фокусное расстояние. Поэтому голова пациента должна находиться на расстоянии 10-15 мм от упора. Тогда перемещения столика, а точнее всей наблюдательной системы, хватит для четкого изображения как передних отделов стекловидного тела, так и непосредственно для сетчатки.
Хотя предполагается, что линза расположена на фокусном расстоянии от роговицы, не надо бояться “уйти” от него, нет необходимости специально следить за этим расстоянием, вымеряя его линейкой. Ровно как и не обязательно строго следить за фронтальным положением линзы: небольшой ее наклон не скажется на визуализации глазного дна.
При введении асферической линзы в такую оптическую схему появляется рефлекс от глазного дна. Когда он яркий и устойчивый, выбирается оптимальное взаиморасположение оптических элементов (микроскоп, осветитель щелевой лампы, глаз пациента) до получения четкого изображения глазного дна. Это достигается согласованными манипуляциями по изменению положения линзы, угла поворота осветителя (он не должен быть больше 20 градусов) и микрофокусировкой.
На этапе получения визуального изображения у начинающих специалистов возникает еще одна типичная ошибка. При том, что все манипуляционные движения должны быть максимально осторожными, необходимо, чтобы они в то же время оставались свободными и раскованными: изменяя положение линзы по всем осям, другой рукой следует активно добиваться микрофокусировки - нужно искать рефлекс. Как только он “пойман”, движение линзы можно останавливать и продолжать работать координатным столиком щелевой лампы до получения четкой картины сетчатки. После этого активные движения можно прекратить совсем и далее добиваться комфортной визуализации путем изменения степени увеличения микроскопа, поиском оптимального угла осветителя щелевой лампы и т.д. Удобнее держать линзу большим и указательным пальцами, сохраняя средний “в запасе” для упора на него или для придерживания верхнего века (когда рассматриваются нижние отделы глазного дна).
При работе с любым типом высокодиоптрийных линз необходимо помнить: чем ближе линза располагается к глазу пациента, тем большая часть глазного дна попадает в окулярное поле. При большем ее отстоянии в окулярное поле наблюдения может попасть и радужка, тогда полезная площадь обзора глазного дна будет меньшей, что, естественно, создаст неудобства при осмотре. Чем меньше угол поворота осветителя, тем легче добиться бинокулярности наблюдаемого изображения.
Нужно отметить, что практически всегда в поле зрения врача оказывается блик, образованный отражением от поверхности линзы. Однако небольшим ее наклоном блик легко выводится из наблюдаемой зоны изображения.
Как уже было сказано выше, исследование глазного дна проводится методом “сканирования” световой щелью. В дополнение к этому нельзя не сказать о том, что видимая область непрямого освещения обогащает визуальную картину и способствует правильной топографической ориентировке. Очень широкую щель при этом делать нельзя: во-первых, пациент хуже переносит более яркую засветку, во-вторых, возникает много дополнительных бликов. При фиксированном положении линзы и глаза пациента перемещением микроскопа и осветителя щелевой лампы можно добиться равномерно освещаемой зоны глазного дна и получения четкого изображения в пределах 60 градусов. При перемещении линзы и/или взора пациента в условиях хорошего мидриаза исследователю становятся доступны периферические участки глазного дна, вплоть до зубчатой линии. Эта зона осматривается при максимальном отведении взора и на краю линзы. Осмотр глазного дна возможен, в принципе, уже с 3-миллиметровым зрачком (хотя для этого нужен хороший опыт). При зрачке размером более 4 мм осмотр заднего полюса не вызывает затруднений (он информативен и максимально комфортен для врача).
Такая биомикроофтальмоскопия позволяет в деталях осмотреть диск зрительного нерва, макулу, любые витреальные и хориоретинальные изменения во всех областях глазного яблока, оценить периферические дегенерации, особенности отслойки сетчатки глаза, размеры и рельеф опухолей, вести динамическое наблюдение за послеоперационным состоянием.
Процедуры выполнения лазеркоагуляции сетчатки с использованием высокодиоптрийных асферических линз и линз типа Гольдмана практически ничем не отличаются друг от друга. Единственное отличие состоит лишь в отсутствии контакта линзы с поверхностью глазного яблока.
В заключение отметим, что биомикроофтальмоскопия с помощью высокодиоптрийных асферических линз довольно непростая, и на ее овладение, как впрочем, любой другой методикой, требуется время и много практики. Но она нисколько не сложней остальных. Для многих врачей с появлением навыка данный вид осмотра глазного дна становится предпочтительным во всем многообразии офтальмоскопических методик, что, разумеется, не исключает его использования как дополнительного исследования. Дерзайте, совершенствуйтесь и вы станете настоящим профессионалом.
