Шрифт: A A A
Цвет сайта: Б Ч С
Изображения: Выкл Вкл
Обычная версия

Уважаемые коллеги. Мы в Нижнем Новгороде, к сожалению, не имеем такой фундаментальной научной базы и возможностей лабораторных исследований как Вы. Однако стараемся идти в ногу со временем и самые новые технологии, самая современная аппаратура, которая появляется в мире и в России обычно уже через 2-3 месяца стоит у нас на апробации. Стараемся как можно быстрее ее изучить, освоить, приобретать и работать на ней. Мое выступление в большей степени будет посвящено тому клиническому опыту, который мы уже имеем. На его основании можно сформулировать современный подход к задачам лазерного лечения на различных стадиях диабетической ангиоретинопатии. С учетом индивидуальной степени пигментации глазного дна, прозрачности светопроводящих сред, формы и стадии развития диабетической ретинопатии, необходимо использовать оптимально индивидуально подобранные режимы работы лазера (минимальную мощность излучения, оптимальную длину волны и время воздействия). В некоторых случаях необходимо назначать комбинацию эндовитреальных инъекций и лазера, особенно при первично тяжелых формах и трудно подающихся лечению формах декомпенсированного сахарного диабета, осложнённого ретинопатией. Не секрет, что пациенты, которые приходят к нам первично для лечения диабетической ретинопатии отличаются от пациентов в США и Европе. Это отличие заключается в том, что чаще всего это тяжелый некомпенсированный по сахарам и артериальному давлению пациент с развитой стадией ретинопатии, когда для успешного лечения необходимо сочетать эндовитреальные инъекции и лазерное лечение. Это бывает иногда просто необходимо, потому что в промежутке между сеансами лазера могут быть скачки уровня сахара крови и артериального давления, что часто приводит к геморрагическим осложнениям. Механизмы лечебного действия панретинальной коагуляции хорошо известны. Это:

  • снижение потребности сетчатки в кислороде,
  • термическое устранение участков ишемии,
  • снижение выработки ими вазопролиферативных факторов,
  • увеличение выработки пигментным эпителием сетчатки специальных факторов, которые являются антагонистами вазопролиферативных факторов.

Другими важными результатами лазерной коагуляции является формирование тотальной отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, то есть устранение опоры для роста витреоретинальной пролиферации, а также стимуляция функциональной активности пигментного эпителия в зоне лазерного воздействия. В свое время, то ли по незнанию, то ли по глупости, мы не оценили именно такой вид селективного воздействия на сетчатку с различными физическими параметрами. Огромный вклад в развитие данного направления в России внёс профессор Иванишко Ю.А. Он был пионером, первопроходцем в этом отношении. В настоящий момент, на рынке офтальмологического оборудования представлено достаточно много моделей лазерных офтальмокоагуляторов и фирм их производящих. Разные аппараты предоставляют функционально различные возможности, не существует идеального варианта. Но на основании 23 летнего практического опыта работы и десятков тысяч пролеченных пациентов я могу описать этот идеал. Это моноволновая машина с максимальной мощностью (до 3 кВт), минимальной экспозицией излучения (менее 0,01 сек), большим спектром диаметра пятна наводки (50 -3000 мкм), работа в непрерывном режиме, в режиме микроимпульса и «паттерн». Почему же длина волны именно 577 нм является будущим золотым стандартом панретинальной коагуляции. Дело в том, что желтый спектр имеет самый прозрачный защитный фильтр, самую высокую степень поглощения оксигемоглобином и гемоглобином, и при этом почти не поглощается ксантофильными пигментами сетчатки. Возможность работы при относительно помутневших светопроводящих средах, максимальная абсорбция стенкой новообразованных сосудов и микроаневризм характерны именно для этой длины волны. Существует, также по нашему мнению, определенная топографическая зависимость для применения различных длин волн лазеров на глазном дне. Непосредственно в фовеоле, а это порядка 300 микрон или всего 1 градус поля зрения, возможно воздействие только инфракрасным излучением 810 нм в режиме микроимпульса со скважностью не более 10%. Фовеолярная аваскулярная зона - это прерогатива воздействия инфракрасного лазера широким пятном, а также красного 569-570 нм лазера одиночным импульсом. Непосредственно в парамакуле возможно воздействие зелёным 532 нм или желтым лазером 561-577 нм. Из того многообразия аппаратуры, которая в данный момент представлена на рынке есть лазер, который выпускается французской фирмой «Quantel Medical». Он как раз максимально соответствует озвученным требованиям. По мощности максимально сильный (2 Вт), на нем есть функции для работы и в режиме «паттерн» и микроимпульс. Каковы же преимущества желтого воздействия в режиме «паттерна» и «микроимпульс» перед непрерывным излучением и одиночным пятном? Из-за низкой суммарной мощности излучения субпороговую панретинальную лазеркоагуляцию можно сделать всего лишь за один сеанс. Значительно (в 5-10 раз) сокращается время проведения порогового сеанса. Становится возможным применить лазерное воздействие на самых ранних стадиях осложнений сахарного диабета, в частности, определяемых только при помощи флюоресцеиновой ангиографии. При работе в режиме «паттерн» быстро, равномерно и полно закрывается вся площадь патологической зоны. Проблема куда ставить следующий коагулят исчезает, так вот когда мы работаем в режиме решетки, наложение коагулятов происходит автоматически и равномерно по ранее заданным параметрам. При этом гарантируется отсутствие осложнения до во время и после проведения процедуры. В частности это касается прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Последовательность проведения желтой офтальмоскопически невидимой субпороговой лазерной коагуляции в режиме «паттерн» такова. Первым этапом производится тестирование коагулятора в непрерывном режиме до достижения коагулята первой степени. Как я сказал, из-за того что жёлтый фильтр наиболее прозрачный из всех имеющихся, мы видим самые-самые ранние изменения со стороны сетчатки. Второе - постановка пороговых единичных коагулянтов, обозначающих зону коагуляции вдоль сосудистых ветвей. И третье - проведение непосредственно самой субпороговой непрерывной или микроимпульсной панретинальной коагуляции в режиме «паттерн». В дальнейшем уже в пределах этой зоны наносим блоки лазерной коагуляции, от 4 минимально до 25 максимально за одно нажатие педали. От того, что работа ведётся в режиме субпорогового воздействия, непосредственно для ретинальных сосудов оно не опасно, несмотря на то, что это желтый спектр. Следующий сеанс также производится по аналогичной системе через неделю или через две недели, когда пациенту это будет удобно. Параметры лазерного излучения при тестировании: в непрерывном режиме мощность излучения постепенно увеличивают до появления коагулята I степени, экспозиция при непрерывном воздействии равна 0,2 сек., при микроимпульсном составляет 0,1 секунды, диаметр пятна луча наводки равен 200-500 мкм, рабочий цикл - 100%.

После тестирования мощность не меняется, экспозиция при непрерывном излучении уменьшается в два раза до 0,1 секунды, при микроимпульсном - увеличивается до 0,75 сек при 15 % скважности. В работах известных офтальмологов (Т. Майнстен, Й. Ройдер и др.) было установлено, что 15% скважности или рабочего цикла излучения как раз является тем пределом, который не следует превышать, потому что эффект «субпороговости» приближается к эффекту непрерывной лазерной коагуляции. Таким образом, в заключение своего выступления я рекомендую широкое применение для панретинальной и фокальной коагуляции «желтого» лазерного излучения с длиной волны 577 нм в различных режимах, в том числе и режиме микроимпульсного «паттерн» воздействия.


Оптический когерентный томограф (ОКТ) ENVISU C2300 OCT
Интраокулярная линза AquaFree Yellow Preloaded IOL (Rumex International, UK)
Катаракта и способы ее лечения
×
Данный сайт использует Cookies с целью улучшения функционирования и персонализации Вашего пребывания на сайте. Используя данный сайт, Вы соглашаетесь с использованием Cookies.
Подробнее о Cookies
R-Optics
Мы занимаемся комплексным обеспечением и поставкой медицинского офтальмологического оборудования, офтальмологических инструментов и расходных материалов для организаций здравоохранения с 1994 года.
123458
Россия
Московская область
Москва
ул. Твардовского, д. 8 корпус А, 4 этаж, Резиденты инновационного технопарка «Строгино»
+7 (495) 780-92-55, +7 (495) 780-92-56, +7 (495) 780-92-59
R-Optics

R-Optics

Официальный сайт R-Optics

R-Optics
Официальный сайт R-Optics

Официальный сайт R-Optics

ОШИБКА: Не задан URL картинки (заполните свойство Ссылка на картинку или Ссылка на миниатюру)