Роль Swept-Source ОКТ в диагностике увеитов

Обзор различных типов увеитов и анализ роли оптической когерентной томографии с перестраиваемым источником (SS-ОКТ) в диагностике и выборе клинической тактики.

*Автор: Элоиза Насименто, профессор, доктор медицины (MD, PhD), Кафедра офтальмологии и зрительных наук, Федеральный университет Сан-Паулу (Бразилия), Президент Бразильского общества увеитов и внутриглазных воспалений (2022–2023 гг.).

Увеит — заболевание, характеризующееся воспалением сосудистой оболочки глаза (увеального тракта).

По оценкам, распространенность заболевания составляет 38–284 случая на 100 000 населения (Sève et al. 2017). Увеит может протекать тяжело и приводить к потере зрения при отсутствии своевременной диагностики и корректного лечения. Вследствие этого увеит является одной из ведущих причин устранимой слепоты. В западных странах на долю увеитов приходится 5-15% всех случаев полной слепоты (Sève et al. 2017; Rosenbaum et al. 2019; Akhter and Toy 2021). Около 50% пациентов страдают от снижения зрительных функций. Согласно клиническому опыту доктора Насименто, 25% пациентов уже имеют слепоту или слабовидение на момент первичного осмотра.

Классификация увеитов

Рабочая группа по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN Working Group) опубликовала единую систему классификации для унификации терминологии во всем мире.

Анатомическая классификация основана на локализации первичного очага воспаления, определяемого клинически (см. таблицу).

Дополнительная информация доступна по ссылке на материалы группы SUN: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.3414/ME12-01-0063

* Определяется по клиническим признакам.

Согласно критериям SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature), 2005 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8935739/

Воспалительный процесс, затрагивающий все структуры глаза, классифицируется как панувеит.

Группа SUN также разработала критерии оценки начала, продолжительности и характера течения увеита.

Эпидемиология

Согласно исследованиям, передний увеит является наиболее распространенной формой заболевания во всем мире. Однако в развитых странах отмечается более высокая распространенность неинфекционных задних увеитов. Например:

• Саркоидоз чаще встречается в Японии
• Болезнь Бехчета наиболее распространена в странах исторического Шелкового пути (Иран, Турция, Китай, Саудовская Аравия)
• Синдром Фогта-Коянаги-Харада (ФКХ) чаще встречается в странах Азии и Евразии.

Инфекционные увеиты составляют, по разным оценкам, 30–50% всех случаев. В развитых странах преобладают увеиты неинфекционной этиологии, а доля инфекционных процессов составляет около 10%, причем основными возбудителями являются вирус герпеса и токсоплазма. В развивающихся странах этиологический спектр шире и включает туберкулез, сифилис, онхоцеркоз, цистицеркоз и лепру.

Применение SS-ОКТ в дифференциальной диагностике увеитов

ОКТ при заднем увеите

ОКТ предоставляет важную информацию о патологических и структурных изменениях при увеитах с первичным или вторичным поражением наружных слоев сетчатки. Метод также ценен для диагностики состояния внутренних слоев сетчатки и изменений витреоретинального интерфейса.

Аппараты SS-ОКТ и ОКТ-ангиография (ОКТ-А) также обеспечивают улучшенную визуализацию хориоидеи и хориокапилляров. SS-ОКТ отличается большей глубиной сканирования и высокой скоростью захвата данных, а также позволяет эффективнее визуализировать структуры сетчатки сквозь помутнения оптических сред (катаракта, витрит, преретинальные геморрагии) по сравнению со стандартной спектральной ОКТ.

SS-ОКТ в дифференциальной диагностике инфекционных увеитов

Токсоплазмоз — самая распространенная причина инфекционных увеитов в мире.

На ОКТ первичный очаг ретинита выглядит как гиперрефлективная зона во внутренних слоях сетчатки с локальным затенением наружных слоев. По мере прогрессирования воспаления развивается некроз сетчатки, приводящий к формированию кистозных полостей, которые отчетливо визуализируются на ОКТ.

При остром токсоплазмозном хориоретините фокальный очаг воспаления возникает во внутренних слоях сетчатки, а по мере развития заболевания в процесс вовлекаются остальные слои сетчатки и хориоидея.

Туберкулез

Туберкулез глаз — форма внелегочной микобактериальной инфекции, характеризующаяся сложностью диагностики и лечения.

Офтальмологические проявления вариабельны. К типичным признакам относятся передний увеит с узелками на радужке, серпигинозноподобный туберкулезный хориоидит, туберкулема хориоидеи, ретинальный васкулит, склерит и срединный увеит.

В эндемичных районах рекомендуется сохранять высокую клиническую настороженность в отношении туберкулеза глаз, особенно при наличии характерных клинических фенотипов, а также в случаях рецидивирующего или резистентного воспаления, не поддающегося стандартной терапии.

На снимке представлен случай пациента с туберкулезом. Туберкулема выделена желтым.

Рассмотрим снимки глазного дна и ОКТ другого пациента с увеитом туберкулезной этиологии.

На исходном снимке глазного дна (a) в области верхней сосудистой аркады визуализируется субретинальное образование размером около 1,5 диаметра диска зрительного нерва. Окружающая субретинальная жидкость распространяется до фовеальной зоны.

При осмотре через 2 недели (b) размер хориоидальной туберкулемы существенно не изменился, однако к визиту через 2,5 месяца (c) отмечен регресс образования с формированием частичного рубцевания.

На исходных снимках SS-ОКТ (a, b, c) определяется дольчатое, гомогенное, гипорефлективное образование в хориоидее, вызывающее куполообразную деформацию вышележащей сетчатки. Также визуализируется дискретный субретинальный гиперрефлективный очаг, окруженный субретинальной жидкостью.

На серии снимков SS-ОКТ через 2 недели (d, e, f) четко контурируются два очага средней рефлективности. Один локализуется между пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) и мембраной Бруха, второй — над слоем ПЭС.

На фоне лечения отмечается резорбция субретинальной жидкости и уменьшение размеров туберкулемы. В данном клиническом случае через 11 месяцев наблюдения (g) начался рост хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВ), сопровождающийся появлением субретинальной жидкости (h). На снимке (i) представлено состояние глаза через 2 месяца после интравитреальной инъекции анти-VEGF препарата: отмечается уменьшение размеров туберкулемы и регресс ХНВ.

Сифилис — заболевание, распространенность которого вновь растет во всем мире.

Сифилис глаза 

Сифилис вызывается спирохетой T. pallidum, путь передачи — преимущественно половой. Отмечается высокий уровень коинфекции с ВИЧ.

Сифилис глаза характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, чаще всего протекая по типу увеита. За последние 20 лет сифилис стал все более частой причиной воспалительных заболеваний глаз. Инфекция может поражать любые структуры глаза, но наиболее типичным проявлением является двусторонний задний увеит или панувеит.

Ранние признаки сифилиса на ОКТ включают:

Внутренние слои сетчатки

Гиперрефлективные точки, языкообразные выступы и крупные округлые очаги.

Наружные слои сетчатки

Утолщение, неравномерность, элевация и/или отслойка ПЭС, а также деструкция или утрата эллипсоидной зоны.

Стекловидное тело

Гиперрефлективные точки над витреоретинальным интерфейсом.

На изображениях ниже представлен случай 33-летнего пациента с сифилисом глаза.

На снимках глазного дна определяются помутнение стекловидного тела, признаки неврита зрительного нерва и ретинальные экссудаты на обоих глазах. На ОКТ визуализируются твердые экссудаты в обоих глазах, гиперрефлективный сигнал от внутренних слоев сетчатки, а также деструкция наружных слоев в фовеальной зоне.

При контрольном осмотре через 3 месяца отмечено уменьшение признаков воспаления и количества твердых экссудатов на обоих глазах.

ВИЧ-инфекция также может стать причиной ряда офтальмологических патологий.

Поражения глаз при ВИЧ-инфекции

Пациент обратился с саркомой Капоши конъюнктивы, но также предъявлял жалобы на снижение остроты зрения левого глаза. Офтальмоскопия позволила выявить в макулярной зоне желтоватые очаги с нечеткими границами.

При аутофлюоресценции в макуле определяется зона повышенного сигнала с легкой зернистостью.

SS-ОКТ сыграла ключевую роль в диагностике рубцовых изменений после ретинита, ассоциированного с ВИЧ, позволив выявить деструкцию наружных слоев сетчатки и мелкие интраретинальные кисты.

Кандидозная инфекция и ретинальные нематоды также могут манифестировать в форме увеита.

Кандидоз

Эндогенный грибковый эндофтальмит развивается на фоне системных факторов риска, к которым относятся: недавно перенесенные обширные хирургические вмешательства, злокачественные новообразования, прием системных антибиотиков, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей и наличие постоянных катетеров. Большинство подобных случаев вызваны грибками рода Candida, особенно Candida albicans.

Кандида проникает в глаз гематогенным путем через хориоидею после эпизода фунгемии, первично манифестируя в заднем отрезке в форме хориоретинита. Медленное подострое прогрессирование характерно для кандидозного эндофтальмита, поскольку инфекция может протекать бессимптомно до развития выраженного витрита. Офтальмоскопическая картина характеризуется множественными ватообразными белыми хориоретинальными очагами, обычно на заднем полюсе, с сопутствующим воспалением стекловидного тела и витреальными экссудатами, образующими характерный симптом «нити жемчуга».

Характерным признаком на ОКТ при кандидозном увеите являются очаги, захватывающие все слои сетчатки и проминирующие в стекловидное тело.

Диффузный односторонний подострый нейроретинит (DUSN)

• Этиология DUSN — поражение сетчатки нематодой.

• На ранних стадиях DUSN проявляется как мультифокальный хориоидит и неврит зрительного нерва. При переходе в хроническую форму развиваются атрофия зрительного нерва, сужение артериол сетчатки и диффузные изменения пигментного эпителия (ПЭС).

• Обнаружить самого возбудителя (нематоду) удается не всегда.

Представленные ниже снимки относятся к случаю 20-летней пациентки, рассмотренному профессором Насименто в предыдущем видео данного раздела.

Диагноз DUSN был установлен после поездки пациентки в Амазонию. На снимках глазного дна отмечается усиление рефлекса от внутренней пограничной мембраны (признак Орефисе), скопление желтовато-серых очагов и мелкие диффузные субретинальные пятна. Нематода визуализирована не была.

На ОКТ выявляется фокальная гиперрефлективность в зонах поражения, общая утрата внутренних слоев сетчатки и диффузная дегенерация пигментного эпителия (ПЭС).

SS-ОКТ в дифференциальной диагностике неинфекционных увеитов

На долю неинфекционных увеитов, как правило, приходится большинство случаев заболевания, хотя в некоторых развивающихся странах статистика может отличаться.

Синдром Фогта-Коянаги-Харада (ФКХ), болезнь Бехчета и синдромы белых пятен относятся к наиболее распространенным формам неинфекционных задних увеитов.

ФКХ представляет собой гранулематозный панувеит, характеризующийся развитием серозных отслоек сетчатки. При ФКХ отслойки обычно носят мультифокальный характер, отражая диффузное поражение сетчатки. На ОКТ заболевание проявляется многополостной отслойкой с субретинальными перегородками, которые предположительно состоят из продуктов воспаления, таких как фибрин.

Кроме того, ОКТ позволяет зафиксировать значительное уменьшение высоты отслойки сразу после первых внутривенных инъекций кортикостероидов, что может служить полезным маркером ответа на терапию.

Относительно высокая острота зрения при наличии отслойки характерна именно для экссудативных отслоек сетчатки, особенно при синдроме ФКХ. Это объясняется тем, что метаболическая активность наружных сегментов фоторецепторов и ПЭС страдает незначительно, так как кровоснабжение со стороны хориоидеи существенно не нарушено.

Цветные снимки и аутофлюоресценция глазного дна с топографически привязанными (зарегистрированными) снимками SS-ОКТ.

Болезнь Бехчета — системный васкулит, поражающий сосуды любого калибра

Болезнь Бехчета (ББ) затрагивает как артерии, так и вены по всему организму. Клиническая картина ББ включает внутриглазное воспаление, артриты, язвенное поражение слизистой рта и половых органов, кожные поражения, а также возможное вовлечение внутренних органов. Заболевание встречается повсеместно, но наиболее распространено в Средиземноморье, на Ближнем Востоке и в Азии.

Поражение глаз обычно протекает по типу двустороннего негранулематозного панувеита с рецидивирующими обострениями внутриглазного воспаления. На заднем полюсе могут выявляться беловато-желтоватые очаги и геморрагический ретинит, а также васкулит и зоны некроза сетчатки.

SS-ОКТ предоставляет структурную информацию, необходимую для диагностики и мониторинга множества осложнений увеита, таких как:

• Макулярный отек

• Отслойка сетчатки

• Неврит зрительного нерва

• Хориоидальная или ретинальная неоваскуляризация

• Макулярный разрыв

Макулярный отек — ведущая причина снижения зрения у пациентов с увеитами, приводящая к необратимой потере зрения примерно в 8,5% случаев.

Раннее выявление макулярного отека критически важно.

Персистенция интраретинальной жидкости может вызвать необратимое повреждение внутренних и наружных слоев сетчатки. У пациентов с увеитами на В-сканах ОКТ следует искать две формы макулярного отека (МО).

• Диффузный макулярный отек

• Кистозный макулярный отек

Серозная субретинальная жидкость также часто сопутствует макулярному отеку. Изображения фронтальной (En face) ОКТ могут помочь в оценке увеального МО и обычно демонстрируют один из 3 паттернов:

• Лепестковидный

• В виде «подсолнуха»

• В виде «спиц колеса»

Рассмотрим представленные ниже снимки глазного дна и синхронные SS-ОКТ снимки пациентки с диагнозом срединный увеит.

Пациентке был установлен диагноз: срединный увеит. Она предъявляла жалобы на плавающие помутнения и снижение остроты зрения правого глаза. Офтальмоскопия была затруднена из-за витрита, однако ОКТ подтвердила наличие кистозного макулярного отека и эпиретинальной мембраны.

После курса лечения продолжительностью чуть более месяца отмечается значительное улучшение как на снимках глазного дна, так и на ОКТ. Уменьшились признаки воспаления стекловидного тела.

 

Спустя 7 месяцев произошел рецидив воспаления, сопровождавшийся возобновлением макулярного отека.

После повторного курса терапии и 2 месяцев наблюдения макулярный отек вновь купирован.

Еще одним частым осложнением увеитов является формирование эпиретинальной мембраны.

Клинически эпиретинальные мембраны (ЭРМ) определяются по наличию белесоватых стрий или линий натяжения, выпрямлению хода сосудов (возможны поверхностные геморрагии) и извитости сосудов. На ОКТ ЭРМ визуализируется как гиперрефлективная линия на уровне витреоретинального интерфейса, непосредственно над слоем нервных волокон.

ЭРМ могут приводить к тракционной отслойке сетчатки и макулярному отеку, вызывая значительное снижение остроты зрения. ОКТ также информативна в послеоперационном периоде (после пилинга ЭРМ) для мониторинга восстановления нормальной архитектоники сетчатки.

Пациентка с диагнозом Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа (ТЛВЧ-1).

На синхронных снимках правого глаза визуализируется эпиретинальная мембрана воспалительного генеза.

Отслойка сетчатки — нередкое осложнение увеитов.

Отслойки сетчатки могут локализоваться в фовеальной зоне, сочетаться с макулярным отеком или носить диффузный характер. Относительно высокая острота зрения характерна для экссудативных отслоек сетчатки, особенно при синдроме Фогта-Коянаги-Харада (ФКХ).

Это объясняется тем, что при синдроме ФКХ кровоснабжение со стороны хориоидеи страдает незначительно, благодаря чему метаболическая активность наружных сегментов фоторецепторов и ПЭС остается относительно сохранной.

На изображении ниже представлен случай 31-летнего пациента с острым некрозом сетчатки (ОНС).

Снимки выполнены в день проведения задней закрытой (pars plana) витрэктомии с эндолазеркоагуляцией и тампонадой силиконовым маслом. Технология SS-ОКТ позволяет визуализировать отслойку сетчатки в верхнем сегменте даже сквозь силиконовое масло.

В данном случае, который обсуждался ранее, представлена двусторонняя центральная серозная отслойка сетчатки как осложнение синдрома ФКХ.

Воспаление зрительного нерва — еще одна возможная причина снижения зрения у пациентов с воспалительными или инфекционными заболеваниями глаз.

Традиционно диагностика папиллита основывается на данных офтальмоскопии: размытость границ диска, отек слоя нервных волокон и перипапиллярные геморрагии указывают на отек зрительного нерва.

В сомнительных случаях информативна флуоресцентная ангиография (ФАГ), так как для неврита характерна позднее просачивание красителя в области диска. Однако ангиография является инвазивным и субъективным методом, сопряженным с риском побочных эффектов.

Клинический пример: 33-летний пациент с диагнозом сифилис глаза, у которого в клинической картине присутствует неврит зрительного нерва.

Снимки глазного дна демонстрируют помутнение стекловидного тела, признаки неврита зрительного нерва и ретинальные экссудаты на обоих глазах. На ОКТ визуализируются твердые экссудаты в обоих глазах, гиперрефлективные сигналы во внутренних слоях сетчатки, а также деструкция наружных слоев в фовеальной зоне.

Неоваскулярные мембраны — частое осложнение увеитов.

Представлен пример пациента с токсоплазмозом, осложненным субретинальной неоваскулярной мембраной.

Вернемся к случаю пациента с туберкулезом, рассмотренному ранее.

Через 11 месяцев после лечения туберкулемы сформировалась хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНВ), потребовавшая проведения анти-VEGF терапии.

SS-ОКТ обладает особой ценностью при наблюдении пациентов после хирургического лечения макулярного разрыва.

• Высокое отношение сигнал/шум и большая длина волны SS-ОКТ позволяют проводить визуализацию сквозь газовую смесь или силиконовое масло в послеоперационном периоде, что дает возможность сократить длительность вынужденного положения «лицом вниз».

• Сообщается, что стандартная хирургия макулярного разрыва (витрэктомия, пилинг ВПМ и газовая тампонада) при увеитах демонстрирует низкую частоту закрытия разрывов.

Рассмотрим предоперационные снимки глазного дна и ОКТ 80-летнего пациента с увеитом.

(A) На снимке глазного дна правого глаза определяется пятнистая хориоретинальная атрофия и дегенерация сетчатки (*), распространяющаяся от заднего полюса до средней периферии и захватывающая юкстафовеальную область.

(B) На синхронном снимке SS-ОКТ правого глаза визуализируются: эпиретинальная мембрана (указатель стрелки), истончение сетчатки и хориоидеи в зонах хориоретинальной атрофии и дегенерации (*), дефект эллипсоидной зоны и неравномерность пигментного эпителия.

(C) На фото глазного дна левого глаза, помимо изменений, аналогичных правому глазу, выявляется сквозной макулярный разрыв (стрелка).

(D) На SS-ОКТ левого глаза визуализируется крупный сквозной макулярный разрыв (большая стрелка) диаметром 569 мкм (двусторонняя стрелка указывает место измерения минимального диаметра апертуры).

ОКТ в диагностике детских увеитов

У детей увеит встречается в 5 раз реже, чем у взрослых, однако это по-прежнему является проблемой, требующей внимания.

• Медианный возраст манифестации составляет 8-13 лет.

• Наиболее частая форма у детей — передний увеит, обычно ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА).

• Системные воспалительные заболевания выявляются в 29-34% случаев.

• Инфекционная этиология составляет около 13-24% случаев. Наиболее частый возбудитель — токсоплазма.

Раннее выявление увеита на фоне системных воспалительных заболеваний у детей критически важно для корректного лечения и прогноза. Однако диагностика может быть несвоевременной из-за сложности офтальмологического осмотра детей и стертости ранней системной симптоматики. Ранняя диагностика значительно снижает риск потери зрения в долгосрочной перспективе.

Клинически важно выполнять ОКТ для выявления макулярного отека (МО) в данной популяции. Своевременное лечение позволяет добиться разрешения МО в 69% случаев к 12-му месяцу наблюдения, что сопровождается повышением остроты зрения. (Nguyen et al. 2021)

Рассмотрим представленные ниже снимки 6-летней пациентки с увеитом на фоне врожденного токсоплазмоза.

На снимках глазного дна и ОКТ в макулярной зоне правого глаза визуализируются атрофические хориоретинальные рубцы, которые привели к значительному истончению слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Признаки активного воспаления отсутствуют.

Рассмотрим еще один клинический случай: 15-летняя пациентка с синдромом Блау. Синдром Блау — это генетически детерминированное воспалительное заболевание, поражающее преимущественно кожу, суставы и глаза. Манифестация симптомов происходит в детском возрасте, как правило, до 4 лет. Типичным ранним признаком синдрома Блау является специфическое воспаление кожи — гранулематозный дерматит.

Заключение

Увеиты — это не одна болезнь, а целый спектр воспалительных состояний с разными причинами, течением и прогнозом. SS-ОКТ стала тем инструментом, который позволяет заглянуть туда, куда офтальмоскоп уже не дотягивается: в глубокие слои сетчатки, хориоидею и витреоретинальный интерфейс, даже при помутнении сред и активном воспалении.

Как показано в клинических примерах, SS-ОКТ помогает не только отличить инфекционные и неинфекционные формы увеита, но и распознать конкретные нозологии — от токсоплазмоза и туберкулёза до ФКХ, болезни Бехчета и редких паразитарных поражений. Не менее важна её роль в выявлении и мониторинге осложнений — макулярного отёка, отслоек сетчатки, эпиретинальных мембран, неоваскуляризации и поражения зрительного нерва, которые определяют зрительный прогноз пациента.

В итоге SS-ОКТ превращает увеит из «туманной» патологии в управляемый процесс: врач получает объективные биомаркеры активности воспаления, может оценивать ответ на терапию и вовремя корректировать тактику лечения.

Эти возможности в полной мере реализуются в системах DRI OCT Triton от компании Topcon (Япония), где технология Swept-Source ОКТ с высокой скоростью и длинноволновым источником обеспечивает глубокую и стабильную визуализацию сетчатки, хориоидеи и витреоретинального интерфейса даже при помутнённых средах, повышая точность диагностики и мониторинга увеитов и их осложнений.

*Материал переведен и опубликован с разрешения компании Topcon Corporation

Список источников и литературы: 

1. Sève P, Cacoub P, Bodaghi B, Trad S, Sellam J, Bellocq D, Bielefeld P, Sène D, Kaplanski G, Monnet D, Brézin A, Weber M, Saadoun D, Chiquet C, Kodjikian L. Uveitis: Diagnostic work-up. A literature review and recommendations from an expert committee. Autoimmun Rev. 2017 Dec;16(12):1254-1264. doi: 10.1016/j.autrev.2017.10.010. Epub 2017 Oct 14. PMID: 29037906.

2. Rosenbaum JT, Bodaghi B, Couto C, Zierhut M, Acharya N, Pavesio C, Tay-Kearney ML, Neri P, Douglas K, Pathai S, Song AP, Kron M, Foster CS. New observations and emerging ideas in diagnosis and management of non-infectious uveitis: A review. Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec;49(3):438-445. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.06.004. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31301816.

3. Akhter M, Toy B. Big Data-Based Epidemiology of Uveitis and Related Intraocular Inflammation. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2021 Jan-Feb 01;10(1):60-62. doi: 10.1097/APO.0000000000000364. PMID: 33512828; PMCID: PMC11249090.

4. B. Trusko, J. Thorne, D. Jabs, R. Belfort, A. Dick, S. Gangaputra, R. Nussenblatt, A. Okada, J. Rosenbaum. The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Project. Methods Inf Med 2013; 52(03): 259-265. DOI: 10.3414/ME12-01-0063

5. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005 Sep;140(3):509-16. doi: 10.1016/j.ajo.2005.03.057. PMID: 16196117; PMCID: PMC8935739.

6. Rosenbaum JT, Bodaghi B, Couto C, Zierhut M, Acharya N, Pavesio C, Tay-Kearney ML, Neri P, Douglas K, Pathai S, Song AP, Kron M, Foster CS. New observations and emerging ideas in diagnosis and management of non-infectious uveitis: A review. Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec;49(3):438-445. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.06.004. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31301816.

7. Sève P, Cacoub P, Bodaghi B, Trad S, Sellam J, Bellocq D, Bielefeld P, Sène D, Kaplanski G, Monnet D, Brézin A, Weber M, Saadoun D, Chiquet C, Kodjikian L. Uveitis: Diagnostic work-up. A literature review and recommendations from an expert committee. Autoimmun Rev. 2017 Dec;16(12):1254-1264. doi: 10.1016/j.autrev.2017.10.010. Epub 2017 Oct 14. PMID: 29037906.

8. Lin P. Infectious Uveitis. Curr Ophthalmol Rep. 2015 Sep;3(3):170-183. doi: 10.1007/s40135-015-0076-6. Epub 2015 Jun 13. PMID: 26618074; PMCID: PMC4659396.

9. Tsirouki, T., Dastiridou, A., Symeonidis, C., Tounakaki, O., Brazitikou, I., Kalogeropoulos, C., & Androudi, S. (2018). A Focus on the Epidemiology of Uveitis. Ocular Immunology and Inflammation, 26(1), 2–16. https://doi.org/10.1080/09273948.2016.1196713

10. Accorinti M, Okada AA, Smith JR, Gilardi M. Epidemiology of Macular Edema in Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(2):169-180. doi: 10.1080/09273948.2019.1576910. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30821631.

11. Sano M, Inoue M, Itoh Y, Kita Y, Hirota K, Koto T, Hirakata A. DURATION OF PRONE POSITIONING AFTER MACULAR HOLE SURGERY DETERMINED BY SWEPT-SOURCE OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY. Retina. 2017 Aug;37(8):1483-1491. doi: 10.1097/IAE.0000000000001394. PMID: 27849651.

12. Edelsten C, Reddy MA, Stanford MR, Graham EM. Visual loss associated with pediatric uveitis in english primary and referral centers. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):676-80. doi: 10.1016/s0002-9394(02)02148-7. PMID: 12719076.

13. Gentile P, Ragusa E, Bolletta E, De Simone L, Gozzi F, Cappella M, Fastiggi M, De Fanti A, Cimino L. Epidemiology of Pediatric Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2023 Dec;31(10):2050-2059. doi: 10.1080/09273948.2023.2271988. Epub 2023 Dec 14. PMID: 37922466.

14. Nguyen AH, Mekonnen B, Kim E, Acharya NR. Clinical outcomes of pediatric macular edema associated with non-infectious uveitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021 Mar 15;11(1):8. doi: 10.1186/s12348-021-00236-4. PMID: 33718975; PMCID: PMC7956924.